Врач-косметолог Екатерина Животкова — вся правда об увеличении губ

Сто лет назад, году в 2010-2011, я писала  свои первые посты по поводу контурной пластики и ботокса.

Помнится, в то время мы, врачи-косметологи, дико хохотали, когда видели фразы вроде «надутые ботоксом губы». Приходилось регулярно объяснять, что губы мы увеличиваем гиалуроновой кислотой, а ботокс — это другая опера.

Смешно вспомнить. Ибо теперь мы губы корректируем и ботоксом тоже 🙂

На самом деле, практически все посты из данного журнала уже категорически устарели. И относительно анатомии старения лица: мы думали, что гравитационный птоз — наше все. Угу, угу. Резорбция костной ткани, гипер и гипотонус мимических мышц, атрофия и миграция жировой ткани глубоких и поверхностных жировых компартментов, изменения в связочной системе. Неа, не слышали. Мы смело кололи носогубку: и по миллилитру на каждую, и препарат поплотней, и перпендикулярно, и поглубже. Это там, где близехонько проходят лицевые артерия и вена, нда. Как вспомнишь, так вздрогнешь. Меньше знаешь — крепче спишь, очень-очень верная поговорка (пословица?)

В общем и целом. Наука не стоит на месте. Практическая косметология аналогично.
Потихоньку хотелось бы восполнять пробелы. Очень интересно теперь, спустя несколько лет, перечитывать собственные посты и видеть, что и в какую сторону изменилось.

Для того, чтобы более предметно разобрать коррекцию губ, нам необходимо немного вспомнить анатомию.

Анатомия поверхностных структур

Анатомия

С анатомией поверхностных структур все вроде ясно и понятно. А давайте заглянем глубже.
Итак, внешний вид губ и, как мы говорим, периоральной области, очень сильно зависит от мышц.

В чем отличие мимических мышц от всех остальных скелетных (сокращающихся произвольно) мышц нашего тела?
Классические скелетные мышцы (например, бицепс руки) имеют две точки крепления, и обе точки крепятся к костям.

Мимические мышцы одним концом крепятся к костям черепа, а вторым — к коже. И сокращаясь, подтягивают кожу к своей костной точке крепления. Мимические мышцы поэтому делятся налеваторы (мышцы-подниматели кожи) и депрессоры (мышцы-опускатели кожи).

Радлански Р. Вескер К. Лицо. Атлас клинической анатомии

К леваторам, которые напрямую участвуют в движениях губ относятся:

— большая и малая скуловые мышцы
— мышца, поднимающая угол рта
— мышца, поднимающая верхнюю губу
— мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа

К мышцам-депрессорам мы относим:

— мышца, опускающая нижнюю губу
— мышца, опускающая угол рта (ее очень часто в публикациях могут называть коротко DAO — Depressor anguli oris)
— подкожная мышца шеи (платизма)
— подбородочная мышца (по сути это леватор, то есть кожу тянет верх, но при этом действует в содружестве с перечисленными мышцами-опускателями)

Как можно увидеть на рисунке, все мышцы идут к губам. Многие из них идут не просто к губам, а к углам рта.
Те, что идут к углам рта, вместе с еще одной мышцей, мышцей смеха (есть не у всех), крепятся к щечной мышце (она образует стенки полости рта), справа и слева. Эти места крепления называется модиолус. Именно модиолус отвечает за движения углов рта. За их поднятие, опускание, уход в сторону. Когда мы воздействуем ботулотоксином на какую-либо из этих мышц, расслабляя ее, мы воздействуем на весь модиолус, на расположение угла рта.

Рисунок пластического хирурга Е.А.Разумовской.

И, конечно, есть еще одна, очень славная мышца — круговая мышца рта (m.orbicularis oris). Также входит в состав модиулоса.  Раньше мы считали орбикулярис просто сфинктером. Теперь же понимаем, что все несколько интересней.

Верхняя  и нижняя части круговой мышцы делятся еще на две части. В нашей литературе их называют губной частью (лабиальной) и краевой частью (маргинальной). В зарубежной литературе бывает иначе: губная часть называется краевой (маргинальной), а краевая — периферической. Нда, тут не поймешь — вольности перевода или просто отсутствие единой терминологии. Я буду называть их все-таки по-нашему, губной и краевой.

Радлански Р. Вескер К. Лицо. Атлас клинической анатомии

Губная часть круговой мышцы находится там, где мы видим красную кайму губ. Данная часть мышцы губы поджимает.

А краевая часть складывает губы трубочкой.

Круговая мышца расположена не плоско, а загибает внизу в виде клюшки. Губная часть при этом, так сказать, завернута. С возрастом круговая мышца как раз становится более плоской, клюшечный заворот распрямляется. Как раз этот момент один из основных в потере объема губ с возрастом.

Радлански Р. Вескер К. Лицо. Атлас клинической анатомии

Кроме мышц нас очень интересуют сосуды, артериальные и венозные. Артерии губ — это верхняя и нижняя губные артерии. Вены, соответственно, верхняя и нижняя губные вены. Артерии и вены с двух сторон соединяются и образуют дуги.

Нервы, благодаря которым мы чувствуем в данной области — это поглазничный и подбородочный нервы. А движения губ получаются при помощи лицевого нерва.

Радлански Р. Вескер К. Лицо. Атлас клинической анатомии

Возрастные изменения области

Один из основных признаков старения лица относится как раз к губам. Линия рта смещается вниз.

Val Lambros (пластический хирург из США) даже проводил на нас, слушателях, эксперимент на конгрессе IMCAS  в Париже в 2015 году. Показывал две фотографии. На одной был изображен человек (как женского, так и мужеского пола) в юном возрасте, на другой — в более старшем. Фотографии были как будто прикрыты вуалью, определялись лишь очертания и основные элементы — глаза, губы. Практически в ста процентах случаев мы, слушатели, угадали, где какой возраст. При анализе стало понятно, что основной момент, на который наш мозг подсознательно ориентровался, был как раз расстояние между носом и краем верхней губы. Это расстояние с возрастом становится больше, верхняя губа удлиняется. Рот уходит вниз.

Во-первых, круговая мышца рта перестает быть клюшкой, да. Во-вторых, теряется объем костной и жировой тканей в данной области, на которые мышца опирается.

Кроме того, рот растягивается. То есть с возрастом губы становятся не только уже, но и шире.

Появляются кисетные морщинки в области губ, пигментация. Кожа становится тоньше. Постепенно уплощается, стирается фильтрум губ. Верхняя губа становится не только длинной, но и плоской.

Параметры «идеальных» губ

Слово «идеальные» беру в кавычки, ибо идеальные для каждого свои. Мы можем сколько угодно пытаться унифицировать сей момент, но уж больно он субъективен. У кого-то тонкое острое личико, и для него идеальны свои родные узкие губки и небольшой ротик. У кого-то крупные яркие черты лица, и выдающиеся, полные губы выглядят максимально эффектно.

Ширина рта между углами в среднем составляет 51 мм. А верхняя губа должна быть чуть меньше, чем нижняя. Обычно говорим о том, что верхняя губа приблизительна равняется 2/3 нижней.

Контур губ должен быть четким.

Есть еще один момент, каким образом мы можем определить, что губы необходимо корректировать.
Если сфотографировать лицо в профиль и провести линию от кончика носа к подбородку, то расстояние от нижней губы до линии должно быть 2 мм, а от верхней губ до линии — 4 мм. Это «линия Риккетса». Благодаря ней мы также можем увидеть, что нам для гармонии лица не достает подбородка, или подбородок наоборот, излишне выступает вперед.

Да и  длина носа, как вы понимаете, тоже вносит свой вклад. Короткий нос увеличить пациент вряд ли попросит.

Классификация улыбки

Да, представляете, улыбки тоже классифицировали))

1 тип улыбки — комиссуральный (спайковый).

Это самый частый тип улыбки. При улыбке углы рта уходят в стороны и вверх — выше, чем верхняя губа. Получаются два полумесяца. При этом обнажается верхний зубной ряд. Здесь максимально работают мышцы-подниматели: скуловые мышцы (угол рта в сторону и вверх) и все подниматели верхней губы.

2 тип улыбки — клыковый.

Представители: Том Круз, Элвис Пресли
Встречается реже, но тоже распространен. При улыбке углы рты уходят в стороны, но не вверх. Если при первом типе улыбки углы рта нахоятся выше верхней губы, то здесь верхняя губа находится выше углов рта. Причем если избыточно сокращаются мышца-подниматель верхней губы и мышца-подниматель верхней губы и крыла носа, то кроме зубного ряда может обнажиться и десна (гингивальная или десневая улыбка). Если мы расслабим данные мышцы при помощи ботулотоксина, то десна обнажаться не будет.

Представители: Том Круз, Элвис Пресли
Встречается реже, но тоже распространен. При улыбке углы рты уходят в стороны, но не вверх. Если при первом типе улыбки углы рта нахоятся выше верхней губы, то здесь верхняя губа находится выше углов рта. Причем если избыточно сокращаются мышца-подниматель верхней губы и мышца-подниматель верхней губы и крыла носа, то кроме зубного ряда может обнажиться и десна (гингивальная или десневая улыбка). Если мы расслабим данные мышцы при помощи ботулотоксина, то десна обнажаться не будет.

Данный тип относится к самым редким, всего 2% населения обладает им. К представителям относят Опру Уинфри, Уилла Смита, Мэрилин Монро.

Рассматривая фото этих заек в молодости, пришел мне в голову вопрос: а смешанный тип вообще существует?:)

Вот искренняя обычная улыбка Опры. И вот оскал для фото.

Мне все-таки кажется, что смешанный тип потому и редок, что появляется лишь на фотографиях. Что это изнасилованная улыбка, когда человек старается обнажить весь зубной ряд для снимка.

Губы, которые не поддаются красивой коррекции филлерами

1. При разомкнутом рте верхняя губа опускается ниже края верхнего зубного ряда. То есть длинная верхняя губа. Чаще всего это все-таки возрастная верхняя губа.
В подобном случае пытаться развернуть губу и сделать ее красивой и наполненной при помощи филлеров бесполезно. Мы получим уточку, нависающую над нижней губой и подбородком, длинную губу.

Данный случай — вариант для оперативного вмешательства. Когда хирургически укорачивают верхнюю губу.

Очень классные фотографии до и после можно найти в инстаграме Илоны Кочневой, пластического хирурга из Питера.

Дорогие читатели, вопросы вроде «а что делать, если я не хочу операцию, а хочу только филлером увеличить» при данной варианте губ очень хороши. Я тоже хочу свой первый размер груди перевести в третий без операции. Могу хотеть дальше. Анатомия как-то против.

2. Узкие и широкие губы с длинной верхней губой. То есть то, что выше плюс еще и удлиненное растояние между углами рта.
Также решается оперативно. Используя исключительно филлеры мы получим лягушку.

3. Губы в виде крыла чайки.

Это тот самый случай, когда пациенты приходят и говорят, что уже несколько раз увеличивали губы, а препарат куда-то уходит. Если губы развернуть и посмотреть со стороны слизистой, то мы нередко можем обнаружить с обратной стороны губы залежи всех введенных миллилитров. Дело в том, что при крыле чайки губная часть круговой мышцы рта (которая поджимает губы) находить в гипертонусе. Она подворачивает губы внутрь. Здесь мы как раз используем мааахонькие дозы ботулотоксина (ботокс, диспорт, ксеомин, релатокс, лантокс) для того, чтобы эту губную часть раслабить. Получается этакий пуш-ап эффект губы без филлера. Данный прием можно использовать и при обычных губах, кстати, никто  не мешает. Но именно в случае крыла чайки без него не обойтись.

4. Так сказать, полкрыла. Лодочка.
Подворачивается не вся верхняя губа, а лишь ее часть ближе к углам рта. Именно в этом случае чаще всего пациенты просят развернуть углы верхней губы. Что, к сожалению, не всегда возможно только филлерами. Применяем все тот же ботулотоксин.

5. Очень тонкие губы. При желании получить очень большой объем.
«А давайте два миллилитра».
Да давайте. Проблема в том, что очень мало здесь красной каймы. Физически мало. Если введем много препарата и сразу, то деваться ему будет некуда, кроме как в стороны. В область кожной части губ. Таким образом и получаем валики в области кожной части верхней губы.

Коррекция филлерами

Что же мы можем сделат с губами при помощи филлеров — препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты?

1. Сформировать контур.

Мы либо выкладываем препарат линейно прямо по контуру, либо чуть ниже контура. И если на верхней губе нет колонн фильтрума, можем сформировать и их.

Радлански Р. Вескер К. Лицо. Атлас клинической анатомии

2. Придать объем губам, вводя препарат в область красной каймы.

3. Развернуть губки. Парижской техникой, когда вкол проводим с белого валика. Или техникой no-touch по Беуту, когда вкол проводим чуть выше белого валика. Как раз при этом мы можем получить самые красивые гематомы.

Радлански Р. Вескер К. Лицо. Атлас клинической анатомии

4. Увеличить высоту (размер красной каймы) губы. Здесь мы тоже вводим препарат в область красной каймы на ее границе с влажной частью, со слизистой.

5. Поднять уголки рта.
Не всегда получается. От чего же зависит, поднимутся углы рта или нет.
Во-первых, угол рта может опускать активная мышца, опускающая угол рта — DAO. Если напрячь ее, сказав «Ы», можно заметить, насколько уходит угол рта вниз. В данном случае корректируем угол рта еще и ботулотоксином.

Во-вторых, нередко угол рта  опущен и сформированы морщины марионетки из-за нависающих мягких тканей средней трети лица. Здесь опять же нужно поднимать их. Без этого уголки толком не поднять.

Нежелательные явления и осложнения

А теперь я буду пугать. Я бы даже сказала запугивать.

Любимая тема каждого доктора. Та, от которой волосы встают дыбом. Та, которой посвящаются целые разделы, а то и дни на конгрессах и конференциях. Та, из-за которой иногда не спишь ночами. Та, о которой, такое чувство, не подозревают псевдокосметологи вроде моей любимой звезды Инстаграма Загишки, и их пациенты.

Контурная пластика, тем более губ, — это не раз-два, губы готовы.

Нежелательные явления — это те явления, которые мы можем заранее предсказать. Они не угрожают жизни пациента, и не требуют обязательного обращения к врачу.

Самое распространенное — гематомы. Гематомы — это нормально. Да, неприятно. Да, очень хочется без синяков. Но вспомните, какое в данной области кровоснабжение. Наш, косметологический глаз, к сожалению, не испускает ультразвуковой волны. Не можем мы стопроцентно точно знать, где проходит данный конкретный сосуд. Поэтому гематомы бывают.

Гиперкоррекция.
Выше уже говорила. При введении слишком большого количества препарата.
Не надо жадничать, друзья. Если губы изначально тонкие, то увеличиваем мы их постепенно и последовательно. Да, мы можем придать значительно больший объем таким губам, но не за один раз, а за несколько.

Асиммерия.

К сожалению, тоже бывает. Иногда в течение процедуры уже откорректированная часть губы очень быстро отекает. И не всегда можно отследить, насколько симметрично ты провела коррекцию справа и слева. Стараемся, конечно, ориентироваться по количеству введенного препарата. Но не всегда помогает. В данном случае два варианта: либо убрать лишнее гиалуронидазой, либо ввести еще препарат в область, где его не хватает.

Обострение герпеса.
Если с вами герпес случается, и даже если не слишком часто, то обязательно сообщите врачу на консультации перед процедурой. Вам назначат профилактический прием препаратов. Если же обострение герпеса произошло непосредственно до процедуры, то коррекцию губ придется отложить.

Осложнения.
Это те явления, которые угрожают здоровью пациента, и требуют обязательной медицинской помощи.
Ребята, это не «доктор гад, кривые руки, накосячил». Это может случиться с каждым врачом. Понимаю, сложно принять тот факт, что за свои деньги вы не получаете стопроцентной гарантии безопасности и результата. Это медицина. Дающий стопроцентные гарантии врач — вот это страшно.

Самые тяжкие и серьзные осложнения при коррекции губ — ишемия и окклюзия сосуда.
Ишемия возникает тогда, когда мы сосуд сдавили либо большим количеством препарата, либо мы препарат так красиво выложили прямо рядышком с сосудом, либо еще и мягкие ткани отекли. Кровь по сосуду чаще всего идет, но плохо.
Окклюзия — это когда препарат попадает непосредственно в сосуд и блокирует его.

В области губ эти явления бывают и не сказать, чтобы супер редко. Именно поэтому всегда предупреждаем пациентов, что в случае появления любых признаков (ниже) нужно обязательно звонить врачу. Если подобное произошло, то поверьте, для доктора это тоже крайне неприятная ситуация (под названиием «ужас-ужас, пойду топиться и больше никогда не буду работать косметологом. ага). Правда, это не было сделано специально. Доктор не вводил препарат точнехонько в сосуд, садистки хохоча внутри. Это бывает.

Какие же основные симптомы окклюзии сосуда:

1. Боль. Не тогда, когда после процедуры боль появляется, если трогать область коррекции или в мимике. А если болит постоянно. Бывает так, что в момент прокола появляется резкая боль, которая потом проходит или чуть ноет. Если такая резкая или ноющая боль длительно не уходит, нужно обязательно сообщить врачу.

2. Сосудистый рисунок. Мы называем его ливедо. Это те сосуды, по которым раньше шла кровь к заблокированному сосуду (или от него, если это вена). На данном рисунке окклюзия не при коррекции губ, просто как пример сосудистого рисунка. К сожалению, не могу найти автора фото, подлинник.

3. Побеление места инъекции. Иногда такое побеление очень сложно отличить от побеления при анестезии. Если анестезия прошла, а побеление остается — звоним врачу.

Автора фото также найти не могу, одни перепечатки.

4. Отек. Конечно, отек места коррекции далеко не всегда связан с ишемией и окклюзией. Он появляется при травме. Очень сильный отек, особенно в губах, бывает на препараты с лидокаином. И если просто проводили анестезию не эмлой, а именно лидокаином или ультракаином. Но если отек неравномерный (не полностью все губы, а например, одна сторона верхней губы), то звоним врачу.

В целом, как правило, такие ситуации разрешаются благополучно. Потому что у нас есть антидот — гиалуронидаза. Доктор будет вводить ее ежедневно до тех пор, пока не уйдут все симптомы. В лечении используются и другие препараты, но гиалуронидаза основной.

Если же в ближайшее время кровоток не восстановить, то нас ждет грозное последствие — некроз тканей. Нет, и с этим можно справиться. Но на месте некроза будет рубец. Да и присоединение инфекции скажется не лучшим образом на состоянии здоровья.
Тоже не окклюзия при коррекции губ, но в качестве примера некроза.

Также авторство мне неизвестно. Если у вас есть данные об авторе, подскажите, пожалуйста.

Надеюсь, достаточно напугала?)
Помним всегда о том, что ваш врач — ваша главная помощь в любой ситуации осложнений. И ваша основная задача — проинформировать именно его. Не сидеть на форумах и поисковиках, теряя время в попытке определить, что ж это за пакость такая. А живенько скакать в сторону своей клиники и своего врача.

Завершая, хотелось бы пару слов вставить о фотографиях «до и после».
Да, это очень хороший работающий инструмент, особенно в Инстаграме. Но друзья, давайте все-таки критичней относиться к нему. Все же это инструмент маркетинга. Если «до» мы видим сухие тонкие поджатые губы, а «после» ярко-малиновые натянутые четкие и блестящие, то вполне вероятно, что результат этот в буквальном смысле после. Сразу после процедуры. На отеке от травмы как минимум. Мало что общего такие фотографии имеют с конечным результатом, всегда более скромным, чем сразу после. Лучше все-таки ориентироваться на фото через несколько дней, а то и неделю после процедуры. Куда как более реальный результат.

И пожалуйста, не обижайтесь на врачей, которые сообщают, что ваша анатомия губ против. Что тех губок, что на фотографии подруги или актрисы, или результатах другого врача, вы не получите. Мы все пляшем от того, что имеем. Порадуйтесь, что вам сразу честно сообщили, мол, анриал.

А уж если доктор говорит, что вам с вашей конкретной анатомией увеличение губ не подойдет… Что из красивого ангельского личика при данном типе лица мы получим вульгарную особу старше свои лет… Попробуйте прислушаться. А вдруг?:)  Тонкие губы тоже очень красивы. Не только в губах дело, а в пропорциях и гармонии. В соответствии ваших губ вашему лицу.

Это к вопросу многих пациентов, колю ли я саму себя. Никогда. Мы себя не видим. Мы очень часто — дисморфофобы. И не способны к объективной оценке собственной внешности. Поэтому просто ложусь на кушетку как самый обычный пациент и отдаю себя в руки коллеге, если уж сильно приспичило апгрейдить себя, любимую.

Екатерина Животкова, врач-косметолог, пластический хирург.

Телефон для записи: +79267631736.

PS О том, как я увеличила губы можно прочитать здесь.